2022年8月12日コラム
今回は【介護記録】の書き方、ポイントやコツについてご紹介します！
介護記録は、利用者さんの様子や変化を記録する介護サービスを提供する上で欠かせない業務です。
中には「なかなか慣れず苦手…」という方や「何をどう書けばいい？」と悩んでいる新人さんもいるでしょう。
書き方に決まりはないのですが、正しく分かりやすい記録ができるようポイントをご紹介します！
目次
〇介護記録とは
介護記録とは、提供した介護サービス内容や利用者さんがその日どのように過ごされたかなどを日々記録し残すものです。
記録を残すことで、利用者さんの変化やサービスが適切に行われていたかを職員全員で把握することができます。
提供したサービス内容を記録・保存することは介護保険法により義務付けられているのですが、
記録方法は施設ごとに異なり、手書き・パソコン入力・タブレット入力など、さまざまです。
目的をしっかりと理解することで、介護記録が書きやすくなるでしょう！
●３つの目的
①利用者さんの様子や変化を職員間で共有・活用
利用者さんに対し複数の職員が関わるため、統一したサービス提供のためにも情報共有はとても大切です。
職員により異なる対応を行うと、利用者さんは混乱し体調不良の原因になる可能性もあります。
提供した介護サービスについて記録することで職員間で情報共有ができ、医師やご家族への報告もスムーズに行うことができます。
②ケアプラン作成に活用
介護記録の情報を確認し、目標の達成状況の確認、今後のケアプラン作成に反映させることができます。
③介護士を守る法的証拠
利用者さんが怪我をしてしまった場合、その時の経過や状況を詳細に残すことで、事故や訴訟などの際に職員と施設を守る法的な証拠になります。
その為にも、日々不備のないよう丁寧に記録を残すことが大切です。
〇介護記録の書き方
●「5W1H」を意識し具体的に
5W1Hとは【who/誰が・what/何を・when/いつ・where/どこで・why/なぜ・how/どのように】の頭文字を取った言葉で、
わかりやすく情報を伝える際に便利な文章構成です。
「いつ」 は「9:00～9:20」など対応を開始した時間と終了した時間を正確に、
「どのように」は「排泄介助は・入浴介助は、〇〇な方法で行った」など記録します。
加えて、利用者さんの皮膚の状態や、尿や便の色・量・状態なども詳しく書く必要があります。
●言葉遣いに気を付け簡潔に
介護記録は公的文書にあたるので【です・ます調】よりも【だ・である調】を使用し、
読みやすいよう漢字や句読点、接続語を適度に使用して簡潔にまとめましょう。
「させた」などの支配的・命令的な表現は、ご家族や外部が確認した際に不安を感じさせますので、使用しないよう気を付けましょう。
●主観的な表現には注意し客観的に
職員の感想や憶測ではなく、利用者さんの言葉や行動など客観的事実をそのまま書きます。
もちろん思いや感じたことを書いても問題はありませんが、主観的過ぎる内容などは誤解を招く可能性もあるので注意が必要です。
また、利用者さんの心身状態の変化についても「しんどそう」「機嫌が悪そう」ではなく、
「笑顔が少なくうつむいていることが多い、声かけにも返答がない」など、客観的事実を書くとよいでしょう。
●専門用語や施設独自の表現は控える
誰が読んでも理解できるよう、専門用語や略語、施設独自での言葉や表現の使用は避けましょう。
当然、利用者さんの人格を否定するような表現は絶対に使用NGです。
また、「徘徊 → 一人歩き」「不穏 → 落ち着かない様子、ソワソワ」「介護拒否 → 意思表示をされる」など、
ご家族も確認することを想定し、やわらかい言葉や表現に言い換える配慮があるとよいでしょう！
〇書く時のコツ
①メモ帳を常に持ち歩く・直ぐにメモを取る
最終業務として介護記録を書こうとすると、その日の出来事が思い出せない、正確性に欠けるなど困ってしまう場合があります…。
その為にも、何かあった際にはできるだけ直ぐに時刻と内容についてメモを取る習慣をつけておくと安心です！
②フォーマットを作成する
食事、排泄、入浴など、シチュエーションごとにフォーマットを作成しておくと作業時間の短縮になります！
※怪我をした、事故が起きた、トラブルが起きたなどの記録は、フォーマットをそのまま使用せず報告事項をしっかり残しておきましょう。
③使える表現や言葉を覚えておく
様子を表す表現や言葉を覚えておくと、書く際に言葉のチョイスに悩む事も減るでしょう。
他職員の記録を確認する際は、書き方にも注目すると参考になりますよ！
●表現例
食事：ぱくぱく食べる、なかなか飲み込めない様子 など
睡眠：ぐっすり、うつらうつら、いびきをかいていた、寝言を言っていた など
気分：イキイキと、イライラしていた様子、悲しそう など
呼吸：荒い、ゼーゼー、速い、ヒューヒュー、ハアハア など
顔色：血色が良い、青白い、黄色い、むくんでいる など
皮膚：赤い、カサカサ、ひび割れている、ブツブツが出ている、腫れている など
傷：すり傷、切り傷、ひっかき傷、出血している、止血している、床ずれ
介護記録の書き方やコツは参考になりましたか？
介護記録は、サービスの質を高めるという大切な目的にも役立ちます。
他職員の記録を読み、日々より良い介護記録が書けるよう心がけ、サービス向上へ繋げていきましょう！
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